Conservatoire à rayonnement intercommunal Musique et théâtre 6 Boulevard Alsace Lorraine 09000 Foix site de Foix : 05.61.02.74.23 site de Varilhes : 05.67.44.18.25 INFORMATION ELEVE MAJEUR Nom: * Prénom: * Date de naissance: * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanFebmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Année Adresse : * Code postal * Ville * Téléphone * mail * Catégorie socio-professionnelle : * Agriculteurs/trices Professions intermédiaires Artisans, commerçants et chefs d'entreprises Cadres et professions intellectuelles supérieures Employé(e)s Ouvriers/ères Retraité(e)s Etudiant(e)s Sans emploi Ma spécialité (pratiquée sur l'année 2023/2024) * Musique Théâtre Pour les élèves inscrits en 2023/2024 sur les deux spécialités, cocher les 2 cases. Pour les élèves qui souhaitent suivre les deux spécialités en 2024/2025, le préciser en commentaire, votre demande sera étudiée.PARCOURS PRATIQUES COLLECTIVES Sélectionner les pratiques collectives souhaitées. La validation se fera selon les places disponibles, après analyse des demandes. Mon premier choix de pratique collective : Choeur mixte Choeur d'hommes Choeur de femmes Orchestre 1er cycle Orchestre 2ème cycle Formation musicale Ensemble de classes (flûtes, clarinettes, saxophones, cuivres, accordéons) Atelier jazz Percussions africaines Atelier musiques actuelles Atelier de pratique amateur théâtre Mon deuxième choix de pratique collective (si concerné) : Choeur mixte Choeur d'hommes Choeur de femmes Orchestre 1er cycle Orchestre 2ème cycle Formation musicale Ensemble de classes (flûtes, clarinettes, saxophones, cuivres, accordéons) Atelier jazz Percussions africaines Atelier musiques actuelles Atelier de pratique amateur théâtre Mon troisième choix de pratique collective (si concerné) : Choeur mixte Choeur d'hommes Choeur de femmes Orchestre 1er cycle Orchestre 2ème cycle Formation musicale Ensemble de classes (flûtes, clarinettes, saxophones, cuivres, accordéons) Atelier jazz Percussions africaines Atelier musiques actuelles Atelier de pratique amateur théâtre OU PARCOURS MUSIQUE ADULTE: Formation musicale et/ou pratique collective + cours d'instrument individuel ( rappel : cours d'instrument limités à 3 ans en fonction des places disponibles, au- delà sur liste d’attente) Flûte Basson Clarinette Saxophone Cor Trompette Trombone Tuba Batterie Percussions Accordéon Piano Orgue Formation musicale Oui Non Pratiques collectives souhaitées Direction d'orchestre Oui je suis intéressé(e) Option direction d'orchestre (parcours sur 3 ans) A partir du second cycle, et après entretienOUCURSUS DIPLOMANT (formation musicale + cours instrument + pratiques collectives) pour les étudiants en 3ème cycle uniquement Instrument principal Flûte Basson Clarinette Saxophone Cor Trompette Trombone Tuba Batterie Percussions Accordéon Piano Orgue Instrument secondaire (sous réserve de places disponibles) Flûte Basson Clarinette Saxophone Cor Trompette Trombone Tuba Batterie Percussions Accordéon Piano Orgue Sélectionner la ou les pratique(s) collective(s) Orchestre 2ème cycle Percussions africaines Ensemble de classe ( flûtes,clarinettes, saxophones, cuivres, accordéon, percussions) Atelier jazz Atelier musiques actuelles Direction d'orchestre Oui je suis intéressé(e) Option direction d'orchestre (parcours sur 3 ans) A partir du second cycle, et après entretienFICHE SANITAIRE Nom/Prénom d'une personne à prévenir en cas d'urgence Téléphone : Autorisation de soins (cocher la case souhaitée) : * Autorise N'autorise pas En cas d'urgence et d'impossibilité de contacter toute personne inscrite dans ce dossier, j'autorise - je n'autorise pas, le responsable du conservatoire à prendre, après avis médical, toute mesure de soins qui s'imposerait pour moi. Droit à l'image (cocher la case souhaitée) : * Autorise N'autorise pas J'autorise - je n'autorise pas, le conservatoire de musique et de théâtre à réaliser des supports visuels (photos ou viséos) avec mon image à des fins de promotion ou d'information sur les activités de l'établissement : réalisation de plaquette, affiches, clips vidéos, compte-rendu de la saison, avec publication sur le site internet, page Facebook, Instagram, Youtube ou presse locale. APEEM - association de parents d'élèves (cocher la case souhaitée) : * Autorise N'autorise pas J'autorise - je n'autorise pas, l'école de musique et de théâtre à transmettre mon adresse mail aux membres de l'association des parents d'élèves, élèves, anciens élèves et amis de l'établissement. Association loi 1901 ayant pour objet le soutien aux activités de l'école et la coopération entre familles (achats groupés, covoiturage, etc...) Règlement intérieur * Je reconnais avoir pris connaisance du règlement intérieur En signant ce formulaire, je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du conservatoire de musique et de théâtre, disponible en téléchargement sur le site de l'agglo Foix-Varilhes ("bouger/se divertir" puis "conservatoire"), ou en consultation auprès de l'administration de l'établissement. RGPD - règlement à la protection des données * Signature du formulaire Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont utilisées par le conservatoire de la CA PFV à des fins d’inscription de votre enfant dans nos services. La base légale utilisée pour fonder cette collecte de données étant votre consentement. Elles sont destinées aux collaborateurs en charge de l’inscription et du suivi des élèves au sein de l’école de musique de la CA PFV. Le conservatoire de la CA PFV conservera les données que vous inscrivez au sein du présent formulaire pour une période limitée, et au maximum 1 ans après l’inscription. Pour plus d’informations sur la gestion de vos données dans le cadre de l’inscription à nos services, et l’exercice de vos droits (accès, rectification, opposition, effacement, portabilité, limitation…) nous vous invitons à consulter notre politique de confidentialité. Par ailleurs, pour toute information complémentaire, nous vous invitions à contacter notre DPO à l’adresse suivante : dpo@agglo-pfv.fr Vous bénéficiez également du droit d’introduire une réclamation à la CNIL. Nom/Prénom de la personne signataire du formulaire : * COMMENTAIRES Soumettre