Conservatoire à rayonnement intercommunal Musique et théâtre 6 Boulevard Alsace Lorraine 09000 Foix site de Foix : 05.61.02.74.23 site de Varilhes : 05.67.44.18.25 INFORMATION ELEVE MINEUR Nom : * Prénom : * Date de naissance : * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanFebmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Année Classe/rentrée scolaire septembre 2024 : * Établissement scolaire septembre 2024 : * MMINFORMATION RESPONSABLES LEGAUXRESPONSABLE 1 Lien avec l'élève * Père Mère Tuteur/tutrice Autre Nom/Prénom : * Date de naissance : * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanFebmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Année Adresse : * Code postal : * Ville : * Téléphone : * Email : * Catégorie socio-professionnelle : * Agriculteurs/trices Professions intermédiaires Artisans, commerçants et chefs d'entreprises Cadres et professions intellectuelles supérieures Employé(e)s Ouvriers/ères Retraité(e)s Sans emploi RESPONSABLE 2 Lien avec l'élève Père Mère Tuteur/tutrice Autre Nom/Prénom : Date de naissance : Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanFebmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Année adresse : Code postal : Ville : Téléphone : mail Catégorie socio-professionnelle : Agriculteurs/trices Professions intermédiaires Artisans, commerçants et chefs d'entreprises Cadres et professions intellectuelles supérieures Employé(e)s Ouvriers/ères Retraité(e)s Sans emploi Ma spécialité (pratiquée sur l'année scolaire 2023/2024) * Musique Théâtre Pour les élèves inscrits en 2023/2024 sur les deux spécialités, cocher les 2 cases. Pour les élèves qui souhaitent suivre les deux spécialités en 2024/2025, le préciser en commentaire, votre demande sera étudiée. Mon premier instrument (déjà pratiqué en 2023/2024) : * Non concerné pour l'instant, je n'ai pas encore démarré d'instrument ou je suis inscrit en théâtre Non concerné par un cours individuel, je m'inscris uniquement en pratique collective (FM, orchestre, choeur d'enfant, ensemble...) - préciser en commentaire Flûte Basson Clarinette Saxophone Cor Trompette Trombone Tuba Accordéon Piano Orgue Batterie-percussions Percussions africaines Je souhaite changer d'instrument, je fais un vœu dans la rubrique ci-dessous "Mon deuxième choix d'instrument" Instrument déjà pratiqué sur l'année scolaire 2023/2024 Mon deuxième choix d'instrument (selon les places disponibles) * Je n'ai pas de second choix Flûte Basson Clarinette Saxophone Cor Trompette Trombone Tuba Accordéon Piano Orgue Batterie-percussions Percussions africaines Selon les places disponiblesFICHE SANITAIRE Nom/Prénom d'une personne à prévenir en cas d'urgence (en dehors des parents) Téléphone : Informations concernant une prise en charge spécifique (cocher si besoin) : Présence d'un handicap nécessitant une prise en charge particulière PAI - plan d'accueil individualisé (phatologie chronique, allergies, intolérance alimentaire, etc...) PPS - projet personnel de scolarisation Autorisation de soins (cocher la case souhaitée) : * Autorisons N'autorisons pas En cas d'urgence et d'impossibilité de contacter toute personne inscrite dans ce dossier, nous autorisons - nous n'autorisons pas, le responsable du conservatoire à prendre, après avis médical, toute mesure de soins qui s'imposerait pour mon enfant.AUTORISATIONS Droit à l'image (cocher la case souhaitée) : * Autorisons N'autorisons pas Nous autorisons - nous n'autorisons pas, le conservatoire de musique et de théâtre à réaliser des supports visuels (photos ou viséos) avec l'image de mon enfant à des fins de promotion ou d'information sur les activités de l'établissement : réalisation de plaquette, affiches, clips vidéos, compte-rendu de la saison de l'école, avec publication sur le site internet, page Facebook, Instagram, Youtube ou presse locale. Autorisation de sortie après les cours (cocher la case souhaitée) : * Autorisons N'autorisons pas Nous autorisons - nous n'autorisons pas, le départ non accompagné de notre enfant après ses cours au conservatoire, et nous engageons à assurer sa récupération à la sortie de ses séances. APEEM - association de parents d'élèves (cocher la case souhaitée) : * Autorisons N'autorisons pas Nous autorisons - nous n'autorisons pas, le conservatoire de musique et de théâtre à transmettre notre adresse mail aux membres de l'association des parents d'élèves, élèves, anciens élèves et amis de l'établissement. Association loi 1901 ayant pour objet le soutien aux activités du conservatoire et la coopération entre familles (achats groupés, covoiturage, etc...) Règlement intérieur * Je reconnais avoir pris connaisance du règlement intérieur En signant ce formulaire, je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du conservatoire de musique et de théâtre, disponible en téléchargement sur le site de l'agglo Foix-Varilhes ("bouger/se divertir" puis "école de musique"), ou en consultation auprès de l'administration de l'établissement. RGPD - règlement à la protection des données * Signature du formulaire Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont utilisées par le conservatoire de la CA PFV à des fins d’inscription de votre enfant dans nos services. La base légale utilisée pour fonder cette collecte de données étant votre consentement. Elles sont destinées aux collaborateurs en charge de l’inscription et du suivi des élèves au sein de l’école de musique de la CA PFV. Le conservatoire de la CA PFV conservera les données que vous inscrivez au sein du présent formulaire pour une période limitée, et au maximum 1 ans après l’inscription. Pour plus d’informations sur la gestion de vos données dans le cadre de l’inscription à nos services, et l’exercice de vos droits (accès, rectification, opposition, effacement, portabilité, limitation…) nous vous invitons à consulter notre politique de confidentialité. Par ailleurs, pour toute information complémentaire, nous vous invitions à contacter notre DPO à l’adresse suivante : dpo@agglo-pfv.fr Vous bénéficiez également du droit d’introduire une réclamation à la CNIL. Nom/Prénom de la personne signataire du formulaire : * Commentaires Quel code est dissimulé dans l'image ? * Soumettre